为什么保险公司在你投保时不去医院查你的病历,一到报案就查医保,查病历,然后找理由拒赔

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    为什么保险公司在你投保时不去医院查你的病历,一到报案就查医保,查病历,然后找理由拒赔
    发布日期:2021-10-19 15:11    点击次数:187
    投保时不调查医疗记录其实是国际惯例做法

    理赔是大家都关心的事情,大家都很好奇保险公司是如何进行理赔调查的。

    比如申请保险时为什么不查?索赔上各种翻天覆地的检查?

    基于以上问题,沈兰军将和大家谈谈保险理赔的调查。

    主要内容如下:

    保险理赔,哪些情况下会严格调查?理赔案例分析,保险公司是如何调查的?保险公司理赔速度,有什么规定吗?一、理赔时,哪些情况会严格调查?

    无论是线上投保还是线下投保,购买保险都必须满足健康告知的要求。在保险阶段,保险公司一般不会调查我们的病历。

    每天都有大量的人买保险,投保时不调查医疗记录是国际惯例做法,这样做可以节约保险公司成本,设计出保费更优的产品,又能提高用户体验,让消费者方便快捷投保,实现双赢。

    但由于自我选择性较大,难免会钻一些不诚信投保人的空子空。因此,在发生事故申请赔偿时,保险公司会介入调查,以核实事故的真实性。

    如果遇到以下三种情况,会引起保险公司足够的重视,通常调查会更加严格:

    1.保险时间太短。

    用不了多久你就可以申请理赔,尤其是在等待期过后理赔的情况下。保险公司需要排除投保疾病的可能性,所以调查会相对谨慎。

    这种情况你想想就明白了。几个月前,你支付了几千美元,但现在你必须合理合法地拿走几十万美元。保险公司应该排除保险欺诈的嫌疑。

    2.保险时间太集中。

    一个以前没买过保险的人,突然在短时间内买了很多高价值的保险,尤其是有身故责任的。保险公司大多会调查这个人购买保险的行为和动机。

    3.索赔金额太大。

    对于超过一定赔偿金额的大案要案,保险公司通常会采取特殊情况处理。特别是当前两种情况同时存在时,保险公司会从金融负债上检查保险动机。

    对保险公司的严查,并非有意刁难某个人,而是为了消除保险诈骗嫌疑,为公司降低风险。

    二、案例分析,就医记录怎么查?

    有些人可能是认真的。我的病历是个人隐私。没有我们的同意,保险公司有资格检查吗?

    实际上,当我们申请保险时,我们授予保险公司以下权利:

    有了我们的授权,检查病历是可能的。保险公司将根据每个案件的实际情况进行多渠道调查,总结如下:

    医院:除了就诊医院以外,保险公司还会从工作地、居住地可能就诊的医院排查;面访:和案件相关人员面对面交流,了解案件全过程,包括各种细节的地方;体检机构:包括医院和专业体检机构的报告,尤其重视单位每年的例行体检;医保:过去医保卡使用情况,包括药店购药记录、医院就诊记录等;政府医疗机构:包括村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等;其他渠道:同业理赔咨询及委托第三方调查机构查询。

    下面,沈兰军将带大家通过两个真实案例还原保险公司理赔调查的全过程:

    案例一:事故发生在等待期间,诊断延误。

    这是一起等待期间的保险诈骗案件,重播如下:

    客户吴某,女,40 岁,工作单位为杭州**药业公司,住址为余杭区乔**村。于 2008.10.25 投保某重疾险,保额 10 万,健康告知无异常,全为否。于 2009.2.13 提供浙一医院诊断为“(左)乳腺浸润性导管癌”的病理报告向保险公司申请理赔。

    保险公司调查流程:

    1、查浙一医院:2009.2.3(等待期后)病历记载吴某半年前发现左乳有肿块,上个月在市四医院检查,B超显示左乳占位,拒绝住院,后至浙一医院就诊。2、查市四医院:2009.1.22(等待期内)B超记录左乳占位,未见投保前记录。3、走访客户:吴某自述洗澡发现乳房肿块于 2009.2.3 直接到浙一门诊,否认在其它医院就诊。4、排查附近医院:居住地工作地附近其他医院,未见异常。5、走访客户单位:杭州*药业有限公司,告之客户未体检过。6、走访乔**村卫生服务站:查吴某的健康档案,无检查资料。7、走访居住地附近**卫生院防保科:查**镇2008年度的妇女体检登记,未见有吴某检查记录。8、走访**计生所:告知不保存妇女普检资料。9、走访**村妇女主任:经查看吴某的计生手册,只有查环记录,未发现有乳房检查信息

    简要回顾:

    吴某保单购买时间不足 4 个月,刚过等待期就申请理赔,经调查后找出 2 条关键信息:客户隐瞒等待期内就医情况等待期出险拖延时间,等待期过后才就诊提供病理报告

    调查结论:

    客户为等待期出险,经协谈该案件最后以解约,全额退还保费结案。

    深蓝君点评:

    这是一个典型的等待期刚过就申请理赔的案例。调查期间,保险公司会利用资源和渠道对投保前的医疗情况进行核实,所以审核相对严格。

    随着国家医保的联网,以后的病历会更容易找到,所以如实告知是非常必要的。

    案例二:专业人士骗保。

    在之前的文章中,沈兰军谈到了一起790万元的大病保险理赔案例。

    案例回顾:

    高先生是一名医生,在自己的医院私下拍片检查出可能患上了甲状腺乳头状癌。高太太是保险公司的一名业务经理,由于职业的敏感性,两夫妻意识到发财的机会来了。在太太的指导下,2016.5-9 月高先生先后在当地 13 家保险公司投保总额高达 790 万的重疾险。2017.2 月刚过等待期,高某随即进行了甲状腺乳头状癌切除术,并向 13 家保险公司申请理赔

    调查过程:

    公安局和医学专家逐一排查 2016 年 9 月前的甲状腺就诊人员,大海捞针,甄别了 3 万余条就诊信息,只为从海量就医信息中识别并揪出高某隐藏的虚拟身份。经过一个星期的努力,一份化名“高飞”的患者就诊记录浮出水面,经侦支队特地邀请甲状腺疾病医学领域的专家对这两份 B 超材料进行严格比对,确认两份报告中的患者为同一人。

    这一保额790万的近乎完美的技术犯罪终于被侦破。感兴趣的朋友可以看看《保险诈骗,其实就在我们身边》这篇文章,里面有详细的分析。

    因此,即使你用假名看病,也有可能被调查。而且,上述保险诈骗案件都符合严查的三个条件,所以并不是保险公司无缘无故故意刁难调查。

    三、保险公司会恶意拖延不赔吗?

    这里的一些朋友可能会担心。如果我只是运气不好,买了50万的重疾保险,等待期刚过就出险了。保险公司会不会以调查为由不愿意理赔?

    1.保险理赔有时间吗?

    我们可以随便看一份保险合同,里面对理赔时间有详细的规定:

    保险金的给付 本公司在收到保险金给付申请及上述有关证明和资料后,将在 5 日内作出核定;情形复杂的在 30 日内作出核定。

    也就是说,无论调查结果如何,都必须在30天内给出结论,在中国不会发生以调查为名拖拖拉拉的情况。

    深蓝君之前听到有用户反馈过,买了境外其他保单,由于刚过等待期出险,前前后后提供资料历时三个多月。

    2.索赔会被长期调查吗?

    是不是过了等待期,保险公司就会调查很久,其实不是。部分保险公司还提供快速赔付绿色通道服务。我们再举一个例子:

    投保情况: 客户黄某,于 2017.9.19 为自己投保防癌险,保额 30 万,健康告知无异常,全为否。 于 2018.6.5 入住惠州市中心人民医院,病理确诊宫颈原位癌,治疗一个月后申请保险理赔。 理赔回顾:2018-6-5:客户出险,确诊宫颈原位癌2018-7-28:经过一个多月治疗后,客户向保险公司报案2018-8-8:因个人原因,和保险公司约定时间面访,8日才正式立案2018-8-10:经过调查后,未出现既往相关就诊记录,随即当天完成打款

    该病例投保9个月,保险期相对较短。但保险公司从立案到赔付仅3天就亏损了,所以严查并不意味着延期赔付。每个案例都是特殊的,具体问题要具体分析。

    四、保险公司经常找理由拒赔?

    因为保险是“看不见摸不着”的,很多人理所当然地认为“保险理赔难”,甚至有很多误解,比如:

    找熟人买保险,理赔更容易?保险公司很黑心,靠拒赔赚钱?小公司不靠谱,理赔会耍赖?网上理赔难,以后连人都找不到?……

    那么,真正的主张是什么呢?上面有数据和事实:

    看结论:

    97% 的人都能拿到理赔:绝大多数人都能顺利获赔,各家公司获赔率都超过了 97 %,有的甚至达到了 100 %。大小公司理赔都不慢:无论是平安、国寿这种大公司,还是爱心人寿、吉祥人寿这类“小公司”,平均理赔时间都在 2 天左右。

    真实的数据可能和很多人用空想象的不一样,但也印证了我长久以来的观点:

    保险理赔的原则是:不惜一切代价赔付,不过度赔付,赔付好。保险交不交要看条款,跟公司品牌关系不大。

    其实在产品定价的时候,保险公司就已经考虑到了理赔成本,所以只要开门营业,理赔是正常的。

    甚至可以说理赔是最好的广告。亏得越多,亏得越快,更有利于保险公司的品牌推广。

    另一方面,保险理赔受到中国银行业监督管理委员会的严格监管,你不用担心保险公司会刁难你,只要你符合理赔要求,就能顺利拿到钱。

    事实上,大多数偏见源于无知,以至于很多人仍然认为保险具有欺骗性。

    希望今天的科普能消除人们对保险理赔的误解,让更多的人用好保险。

    如果这篇文章对你有帮助,请给我一个赞美和鼓励?

    我也希望每个人都没事,永远不需要理赔。

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